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附 件
附件1 入（返）江門人員健康信息采集表
為落實國家政策、堅決打贏疫情防控阻擊戰的指示精神，加強新型冠狀病毒感染的肺炎防控，保護您和他人健康以及生命安全，根據有關法律法規和疫情監測需要，請您如實填寫本表。
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姓 名 |
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身份證號 |
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性 別 |
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聯系電話 |
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籍 貫 |
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近1個月 去過的城市 |
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預計離開上述最后一個城市返回江門的日期 |
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您的體溫 |
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有無其他不適癥狀（咳嗽等） |
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近14天內有無接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎病人 |
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近14天內與新型冠狀病毒 感染肺炎病人接觸史 （若未接觸，無需填報此欄） |
接觸地點 |
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接觸方式 |
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近距離接觸人員 |
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同行人員 |
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交通方式 |
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航班號/車船票及座位號 |
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無法按時返程的原因 |
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備注：1.本表供各機關、企業、事業單位、社區組織填寫； 2.2020年2月1日后進入（返回）江門人員均需填寫本表。 3.接觸地點：①家中 ②醫療機構 ③工作場所 ④娛樂場所 ⑤其他（請在表格中注明） 4.接觸方式：①同餐 ②同住 ③同屋 ④同床 ⑤同室工作學習 ⑥診療、護理 ⑦同病房 ⑧娛樂活動 ⑨其他（請在表格中注明） |
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